Sécurité sociale et mutuelle : Qui rembourse quoi ?

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Tout au long de votre vie, vous êtes amené à effectuer des dépenses pour votre santé. Les frais que les rendez-vous médicaux et l’achat de médicaments engendrent peuvent être partiellement ou totalement remboursés. Plusieurs organismes participent à votre prise en charge : la Sécurité sociale et les mutuelles.

Dans cet article, nous vous en disons plus sur le mode de fonctionnement de la Sécurité Sociale et des mutuelles en termes de remboursement.

Comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité Sociale ?

La Sécurité Sociale est un ensemble de dispositifs et d’institutions, dont le rôle est de protéger les citoyens français de risques sociaux.

Dans le cadre de la santé, elle prend en charge une partie ou l’ensemble de vos frais médicaux, en fonction de votre situation personnelle. En effet, si vous êtes une femme enceinte ou un patient concerné par une affection longue durée (ALD), les soins qui vous sont prescrits sont pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale.

Pour les autres cas, les conditions de remboursement dépendent du protocole de soins ou des documents à présenter. Par exemple, pour votre suivi régulier, il est recommandé de choisir et de déclarer un médecin traitant. Grâce à une coordination des soins pour votre suivi médical, vous pouvez bénéficier d’un meilleur remboursement de la part de la Sécurité Sociale.

Lorsque vous consultez des praticiens autres que votre médecin traitant, vous devez présenter votre carte Vitale, mais aussi une ordonnance. Ces deux documents vous assurent une meilleure prise en charge, tant sur le plan financier qu’en termes de délai de traitement.

Si le praticien n’est pas en mesure d’envoyer une feuille de soins électronique à votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), vous devrez lui faire parvenir une version papier. Le délai de remboursement sera plus long, mais la prestation sera similaire.

Le montant des remboursements pour une consultation médicale varie selon plusieurs critères.

  • Le médecin consulté est généraliste ou spécialiste. Certains spécialistes bénéficient, en plus, de tarifs particuliers : cardiologues, neurologues, neuropsychiatres, pédiatres et psychiatres.
  • Le type de conventionnement du médecin : le médecin conventionné de secteur 1 applique un tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie, tandis que le médecin conventionné de secteur 2 peut appliquer des honoraires libres.
  • La déclaration ou non d’un médecin traitant.

Le remboursement par la Sécurité sociale est compris, en moyenne, entre 65 et 70 % du prix total, lorsque le parcours de soins coordonnés est suivi. Pour connaître les montants exacts selon les situations, nous vous invitons à consulter la page consacrée au remboursement d’une consultation médicale, disponible sur le site du Service Public.

Dans le cadre d’une hospitalisation, la prise en charge des frais s’élève à 80 % du tarif conventionnel. Si vous avez besoin de médicaments, sachez que les frais engendrés par leur achat peuvent être en partie remboursés par la Sécurité sociale. Le taux de remboursement dépend de la catégorie du médicament.

En quoi consiste le ticket modérateur ?

La Sécurité Sociale ne prend pas en charge l’ensemble de vos dépenses liées à votre santé. La partie des frais qui reste à votre charge se nomme le ticket modérateur.

Le montant du ticket modérateur dépend des prestations auxquelles vous êtes soumis : soins, médicaments ou encore appareillage. Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant généraliste, il est de 7,50 €. En effet, la consultation coûte 25 €, le remboursement est à hauteur de 70 %, soit 17,50 €. Il reste donc bien 7,50 € à votre charge.

Si vous consultez un professionnel de santé hors du parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré. Cette majoration n’est pas remboursée par les complémentaires santé dans le cadre d’un contrat responsable.

Que prennent en charge les mutuelles ?

Les mutuelles, également appelées complémentaires santé, ont pour objectif de prendre en charge partiellement ou totalement le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires ou encore les dépenses qui ne sont pas soutenues par l’Assurance maladie.

Le niveau de la prise en charge et les prestations concernées dépendent du contrat auquel vous avez souscrit. En effet, les mutuelles vous proposent diverses formules, adaptées à votre âge et à vos besoins en termes de santé. Ainsi, les conditions de remboursement peuvent significativement varier d’une personne à une autre.

Pour connaître vos droits liés au remboursement de vos frais médicaux, vous devez consulter votre contrat ou votre carte de mutuelle. Le niveau de prise en charge y est indiqué soit en pourcentage, soit en euros, en fonction de la prestation concernée.

Notez également que certains soins sont limités par le nombre de consultations par an. Une fois que vous aurez atteint le chiffre indiqué, aucun remboursement par la mutuelle ne sera possible.

Pour conserver précieusement l’ensemble des documents liés à votre santé (relevés de remboursements, ordonnances…), optez pour Digiposte et son coffre-fort numérique. Après les avoir classés, vous pourrez les partager facilement et de manière sécurisée avec un tiers.

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